Kokie komentarai dažniausi po straipsniais apie mediciną? Kelios „kategorijos“: „visi jie kyšininkai“, „niekas skundų neišklauso ir neįsiklauso, tik spokso į monitorių ir kažką rašo“, „savaitę blogai jaučiausi, atvažiavau į priėmimą, prasėdėjau 6 valandas, kol teikėsi apžiūrėti“ ir panašūs. Taip pat labai dažni tokio tipo: „norėjau užsiregistruoti x specialisto konsultacijai, šį mėnesį „nemokamų“ talonų nėra, o „mokamą“ konsultaciją gali net ir tą pačią ar kitą dieną gauti“ arba pasipiktinimai „aš gi mokesčius moku“. Dar būna apeliuojančių į Konstituciją ir konstitucines teises.
Įspūdis toks, kad kai kurie žmonės studijuoja mediciną mažiausiai 10 metų vien tam, kad gerai išmoktų kankinti sergančius tautiečius ir pasipelnyti papildomai, nepaisant Konstitucijos garantijų ir sumokėtų mokesčių.
Deja, medikai yra tokie patys „nemokamos medicinos“ įkaitai kaip ir pacientai. Ir nors „nemokamos medicinos“ paradoksas buvo jau ne kartą apkalbėtas ir aprašytas, panašu,- tai daryti reikia vėl ir vėl.
Valstybės įsipareigojimas rūpintis savo piliečių sveikata tikrai apibrėžtas Konstitucijos, pagrindinio Lietuvos Respublikos įstatymo, 53-iame straipsnyje: „Valstybė rūpinasi žmonių sveikata ir laiduoja medicinos pagalbą bei paslaugas žmogui susirgus. Įstatymas nustato piliečiams nemokamos medicinos pagalbos valstybinėse gydymo įstaigose teikimo tvarką.“ Įsiskaitėte? Laiduoja medicinos pagalbą bei paslaugas žmogui susirgus, bet nepasakyta, kad visos paslaugos, kurių žmogus pageidauja ir tada, kada pageidauja, ar įsivaizduoja, kad tos paslaugos turėtų būti nemokamos, ir yra nemokamos, t.y. „iš valstybės“. Visus kompensuojamų paslaugų ir priemonių sąrašus bei teikimo tvarkas „nustato įstatymas“.
Kaip viskas organizuojama? Kalbant paprastai, valstybė turi ir tokią „stebuklingą skrynelę“ iš kurios ir apmoka sveikatos priežiūros priemones ir paslaugas, teikiamas Lietuvos Respublikos sveikatos priežiūros įstaigose. Valstybinėse ir kartais privačiose. Skrynelė oficialiai vadinama Privalomojo sveikatos draudimo fondo (PSDF) biudžetu, valdoma ir administruojama Valstybinės ligonių kasos (VLK) ir teritorinių ligonių kasų (TLK). „Skrynelė“ kasmet pripilama iš valstybės biudžeto „skrynios“, didžiąja dalimi tuo, ką sumoka piliečiai Privalomojo sveikatos draudimo (PSD) įmokų pavidalu, ir tuo, kuo valstybė prisideda už valstybės draudžiamus piliečius.
O čia jau prasideda įdomybės.
Iš tiesų Privalomasis sveikatos draudimas turi daug „papildomų sąlygų“. Pirmiausia – tai nėra tikras draudimas, o iš esmės – įmoka. Ir jis negarantuoja, kad visos sveikatos išlaidos, nepaisant sumokėtų mokesčių arba priklausymo „kastai“, už kurią moka valstybė, bus apmokėtos iš PSDF „skrynelės“. Kad taip būtų, „skrynelė“ turėtų būti praktiškai be dugno. Bet taip nėra. Nes mokesčius mokančių žmonių yra ribotas skaičius, o ir mokesčiai ne visiems vienodi. Štai nuo šių metų pradžios visi dirbantys pagal darbo sutartis nuo viso uždarbio bruto sumoka 6,98 proc. Su likusia dirbančiųjų dalimi yra įvairiai, dauguma taip pat moka 6,98 proc., bet tik nuo minimalios mėnesinės algos (MMA), o smulkieji ūkininkai tik 2,33 proc. nuo MMA. Bet didžiausia problema yra, kad valstybė nuolat „neprimoka“ už savo draudžiamuosius (nors jų poreikiai dažnai yra net didesni, negu darbingo amžiaus, mokesčius mokančių žmonių, pvz., vaikų, kuriems yra normalu sirgti 10 kartų per metus, arba pensininkų, nes su amžiumi yra tiesiog natūralu sirgti daugiau; ir čia be jokios diskriminacijos, nes greičiausiai ir patys valstybės draudžiamieji pageidautų, kad už juos mokėtų, kaip už tuos, kurie savo dalį sumoka mokėdami mokesčius). O valstybės draudžiamųjų yra labai labai daug, net verta išvardinti:
• asmenys, gaunantys Lietuvos Respublikos įstatymų nustatytą bet kurios rūšies pensiją ar šalpos kompensaciją;
• teritorinėse darbo biržose užsiregistravę bedarbiai ir asmenys, dalyvaujantys teritorinių darbo biržų organizuojamose profesinio mokymo priemonėse, jeigu su jais nesudaromos darbo sutartys;
• nedirbantys darbingo amžiaus asmenys, turintys įstatymų nustatytą būtinąjį valstybinio socialinio pensijų draudimo stažą valstybinei socialinio draudimo senatvės pensijai gauti;
• moterys, kurioms įstatymų nustatyta tvarka suteiktos nėštumo ir gimdymo atostogos, ir nedirbančios moterys nėštumo laikotarpiu 70 dienų (suėjus 28 nėštumo savaitėms ir daugiau) iki gimdymo ir 56 dienas po gimdymo;
• vienas iš tėvų (įtėvių), auginantis vaiką iki 8 metų, vienas iš globėjų, šeimoje globojantis vaiką iki 8 metų, taip pat vienas iš tėvų (įtėvių), auginantis du ir daugiau nepilnamečių vaikų, vienas iš globėjų (rūpintojų), šeimoje globojantis (besirūpinantis) du (dviem) ir daugiau nepilnamečių vaikų;
• asmenys iki 18 metų;
• Lietuvos Respublikos aukštųjų mokyklų studentai, studijuojantys pagal nuolatinės studijų formos studijų programas, Lietuvos Respublikos piliečiai ir kitų valstybių piliečiai bei asmenys be pilietybės, nuolat gyvenantys Lietuvos Respublikoje, studijuojantys Europos Sąjungos valstybių narių aukštosiose mokyklose pagal nuolatinės studijų formos studijų programas, mokiniai, kurie mokosi Lietuvos Respublikos mokyklose pagal bendrojo ugdymo programas grupinio mokymosi forma kasdieniu mokymo proceso organizavimo būdu (išskyrus pilnamečius asmenis, kurie mokosi pagal suaugusiųjų pradinio, pagrindinio, vidurinio ugdymo programas) ir pavienio mokymosi forma savarankišku mokymo proceso organizavimo būdu, pagal formaliojo profesinio mokymo programas grupinio mokymosi forma kasdieniu mokymo proceso organizavimo būdu ir pavienio mokymosi forma savarankišku mokymo proceso organizavimo būdu;
• nepasiturintys gyventojai, gaunantys socialinę pašalpą;
• vienas iš tėvų (įtėvių), globėjas ar rūpintojas, slaugantis namuose asmenį, kuriam nustatytas neįgalumo lygis (vaiką invalidą), arba asmenį, pripažintą nedarbingu (iki 2005 m. liepos 1 d. – I grupės invalidu) iki 24 metų, arba asmenį, pripažintą nedarbingu (iki 2005 m. liepos 1 d. – I grupės invalidu) iki 26 metų dėl ligų, atsiradusių iki 24 metų, arba asmenį, kuriam nustatytas specialusis nuolatinės slaugos poreikis (iki 2005 m. liepos 1 d. – visiška negalia);
• asmenys, teisės aktų nustatyta tvarka pripažinti neįgaliaisiais;
• asmenys, sergantys visuomenei pavojingomis užkrečiamosiomis ligomis, kurios yra įtrauktos į sveikatos apsaugos ministro patvirtintą sąrašą;
• pasipriešinimo (rezistencijos) dalyviai – kariai savanoriai, laisvės kovų dalyviai; reabilituoti politiniai kaliniai ir jiems prilyginti asmenys, tremtiniai ir jiems prilyginti asmenys, taip pat asmenys, nukentėję 1991 m. sausio 13-osios ar kituose įvykiuose gindami Lietuvos nepriklausomybę ir valstybingumą;
• asmenys, prisidėję prie Černobylio atominės elektrinės avarijos padarinių likvidavimo;
• buvę geto ir buvę mažamečiai fašistinių prievartinio įkalinimo vietų kaliniai;
• valstybės pripažįstamų tradicinių religinių bendrijų dvasininkai, dvasininkų rengimo mokyklų studentai ir vienuolijų noviciatuose atliekantys vienuolinę formaciją naujokai;
• asmenys, kuriems įstatymų nustatyta tvarka yra pripažintas Afganistano karo dalyvių teisinis statusas;
• nelydimi nepilnamečiai užsieniečiai;
• nesukakęs senatvės pensijos amžiaus ir neturintis draudžiamųjų pajamų Respublikos Prezidento sutuoktinis – Respublikos Prezidento kadencijos laikotarpiu;
• asmenys, atliekantys savanorišką praktiką Užimtumo įstatymo nustatyta tvarka.
Ir tai dar ne viskas, taip pat :gaunantys pareigūnų ir karių valstybines pensijas (už tarnybą, netekto darbingumo, našlių ir našlaičių), privalomojo karo tarnybos kariai, privalomojo karo tarnybos kariai, kurie, paskelbus mobilizaciją, pašaukti į karinius mokymus, draudžiamieji, kuriems teismo nutartimi paskirtos priverčiamosios medicinos priemonės, nuolat gyvenantys Lietuvoje Rusijos Federacijos kariškiai pensininkai ir jų šeimos nariai, turintys teisę į kompensuojamą medicinos pagalbą Lietuvos Respublikoje, draudžiamieji, esantys kardomojo kalinimo vietose, taip pat apie nuteistieji, atliekantys arešto, terminuoto laisvės atėmimo ar laisvės atėmimo iki gyvos galvos bausmes.
Tik tiek arba net tiek.
Atnaujintame Sveikatos draudimo įstatymo 16-ame straipsnyje apie valstybės draudžiamuosius sakoma taip: “Šio straipsnio 1 dalyje nustatytos įmokos dydis vienam apdraustajam, draudžiamam valstybės lėšomis, 2018 metais sudaro 41procentą, 2019 metais – 44 procentus, 2020 metais – 47 procentus Lietuvos statsistikos departamento paskelbto užpraeitų metų keturių ketvirčių šalies ūkio darbuotojų vidutinio mėnesinio bruto darbo užmokesčio (neįtraukiant individualių įmonių darbo užmokesčio duomenų) vidurkio, o nuo 2021 metų – 6,98 procento užpraeitų metų 12 minimaliųjų mėnesinių algų dydžio”.
“Išeina“ taip, kad valstybės draudžiamieji sudaro daugiau, negu pusę piliečių ( apie 55 proc. gyventojų), bet už juos sumokama tik trečdalis tos sumos, kurią moką dirbantys piliečiai, o, palaipsniui didinant valstybės dotacijas, tiek kiek moka savarankiškai įmokas mokantys piliečiai (tie 6,98 proc. nuo MMA) už juos bus mokama tik 2021 metais.
Taip yra ir taip “taisoma situacija“. Nors Konstitucinis teismas dar 2012 metais yra išaiškinęs, kad taip būti negali.
Visa sveikatos paslaugų apmokėjimo tvarka sukritikuota ir Valstybės kontrolės – audituose kelis metus iš eilės teigiama, kad sveikatos draudimo įmokų paskirtis “neišgryninta”, kad “aiškiai nenustatyta šio draudimo garantuojamų paslaugų apimtis”, kad “sveikatos draudimo lėšomis yra vykdomi valstybės prisiimti įsipareigojimai, kurie savo esme artimesni nedraudžiamiesiems ar net turi socialinės paramos požymių”.
Taip pat reikia pasakyti, kad vis dėl to pastaruosius keletą metų PSDF biudžetas nuolat didėjo. Šiemet jis šiek tiek viršija 2 mlrd. eurų. Rekordinis.
Bet yra ir kita medalio pusė. PSDF biudžetas didėja tik dėl to, kad sparčiai augo po krizės atsigaunanti Lietuvos ekonomika. Augo ekonomika, augo įmokos į biudžetą, atitinkamai augo ir PSDF biudžetas. Tokia paprasta aritmetika. Bet jei paanalizuotumėm bendras valstybės išlaidas sveikatai, pagal rodiklius, kuriais galim būti lyginami su kitomis šalimis, tai vaizdas ne toks ir geras, ir 2 mlrd. Eurų neatrodo tokie paguodžiantys.
Visos valstybės išlaidos sveikatos priežiūrai, kuri, deklaruojama, yra prioritetinė kryptis, yra maždaug 6,5 proc. viso valstybės BVP (bendrasis vidaus produktas yra vienas iš pagrindinių rodiklių, rodančių šalies ekonomikos išsivystymo lygį, apibrėžiamas kaip galutinė prekių ir paslaugų sukurtų šalyje rinkos vertė per tam tikrą laiko tarpą), įskaitant ir gyventojų išlaidas, daugiausia vaistams. Įvairiais metais PSDF biudžeto santykis su BVP buvo nevienodas. Pvz., remiantis Pasaulio banko duomenimis, 2004 m. valstybės išlaidos sveikatos priežiūrai siekė tik 5,5 proc. BVP. 2009-aisiais, pirmaisiais pokriziniais metais, žymiai smukus ekonomikai, išlaidos sveikatos priežiūrai išaugo iki 7,4 proc. BVP. Nes gi žmonės nei sirgti mažiau pradėjo, nei jų sveikatos priežiūros poreikiai sumažėjo. Atsigaunant ekonomikai, 2013 m. siekė vėl tik 6,1 proc. BVP, o nuo 2015 m. yra stabilus – tie patys 6,5 proc. (įskaitant ir gyventojų priemokas „iš kišenės“ didžiąja dalimi už vaistus). Palyginimui, kitos bendrijų ir organizacijų, kurioms priklauso Lietuva, šalys vidutiniškai sveikatos apsaugai skiria daug daugiau: EPBO šalių vidurkis yra 9 proc. BVP, Europos sąjungos šalių – 7,1 proc. BVP. Tai yra – prioritetus įrodo darbais, ne deklaracijomis.
Teoriškai, po paskutinės mokesčių reformos, įplaukos į biudžetą turėtų mažėti. Kaip bus su PSDF biudžetu pamatysim jau greitai. Reikia tik tikėtis, kad keliolika ar keliom dešimtim eurų didesnės įplaukos į kišenes nepavirs dar didesniais “out-of-pocket” mokėjimais už sveikatą. Beje, kaip šalis, kurioje yra didžiulė pajamų nelygybė ir daug skurstančių, savo didelėmis išlaidomis sveikatai iš asmeninių piniginių (“out-of-pocket”), mes jau dabar stebinam kitas valstybes.
Štai iš čia ir lūkesčių bei galimybių kolizija. Sergantys piliečiai, „mojuodami“ Konstitucija, tikisi, kad iš PSDF biudžeto bus „kompensuojamos“ visos jų pageidaujamos (reikalingos?) paslaugos, bet akivaizdu, kad ribotu biudžetu patenkinti visų norų neįmanoma. Aprašytas tik vienas „precedentas“, kai esat labai ribotiems ištekliams, buvo patenkinti visų pageidaujančių poreikiai ir dar liko. ”Tuomet jis įsakė susodinti žmones būriais ant žalios vejos. Ir tie susėdo būrys prie būrio, po šimtą ir po penkiasdešimt žmonių. Jėzus paėmė penkis kepaliukus ir dvi žuvis, pažvelgė į dangų, sukalbėjo palaiminimą, laužė duoną ir davė mokiniams, kad išdalytų žmonėms. Jis taip pat liepė visiems padalyti tas dvi žuvis. Ir visi privalgė iki soties. Jie dar pririnko dvylika pilnų pintinių duonos kąsnelių ir žuvies likučių. O duonos valgytojų buvo penki tūkstančiai vyrų.” Beveik taip pat sako visos keturios Naujojo Testamento Evangelijos (dėl to manoma, kad įvykis iš tiesų realus).
Realybėje yra taip kaip yra. Kompensuojama tik tiek, kiek „pakelia“ PSDF biudžetas, o graži istorija apie padaugintą duoną ir žuvį virsta banaliu „nemokamas tik sūris pelėkautuose“.. Ir kai kitą kartą piktinsitės neribotais „mokamais“ talonais, žinokit, kad tų „mokamų“ realiai yra daug mažiau, negu 2,8 milijonams reikėtų ar norėtųsi (o taip pat ir tai, kad nuo mokamos konsultacijos gydytojas realiai negauna nieko, nes bent jau valstybinėse įstaigose gydytojų ir kito personalo apmokėjimas etatinis, ir atlyginimus jie gauna už tai, kiek valandų išdirbo, o ne už tai, kokius pacientus aptarnavo – „PSDF-inius“ ar „komercinius“). Net nepaisant nerealių įkainių, kurie taip pat buvo sukritikuoti Valstybės audito (nelogiška jų apskaičiavimo metodika) ir yra adaptuoti mažam PSDF biudžetui.
Tokia yra tiesa – „nemokamos medicinos“ nėra. Medicina kainuoja, ir brangiai. O valstybė negali visiems ir visada sumokėti už tas brangias paslaugas.
Gerai,- gali sakyti tie, kurie perskaitė tekstą iki šios vietos,- tai ką daryti?
Būdų yra, ir net ne vienas. Ir ne visi jie suderinami arba malonūs.
Pirma – galima (reikėtų?) norėti mažiau. Tokia drąsi mintis jau yra nuskambėjusi net ir iš keleto politikų lūpų. Tiesiog reikia nuspręsti, kiek paslaugų mes (valstybė) norim ir galim kompensuoti, ar tikrai Lietuva gali sau leisti turėti tiek valstybės draudžiamųjų, o tada aiškiai tautai tai pranešti. Čia yra dvi dilemos – valdžia niekada nenorės pranešti „blogos naujienos“, nes įsižeidusi tauta kitų rinkimų metu gali „nubausti“, o tauta niekada nesutiks norėti mažiau,- kaip gali norėti mažiau, jei nemokama. To, kas nemokama, aišku, visada norisi daug ir tada, kada norisi. Bet tai nesuderinama su taip agresyviai peršamu “mažos valstybės” modeliu, nors žmonėms garsiai pasakyti irgi nedrįstama.
Taip pat reikėtų tiesiog stengtis mažiau ribotomis paslaugomis naudotis. Tokia ilgalaikė strategija – sveikiau gyventi, mažiau sirgti. Ilgalaikė dar ir dėl to, kad „vaisius duotų“ tik po ilgo laiko.O be to reikalaujanti nemažai valios pastangų ir motyvacijos iš pačių tautiečių. Tik va tauta didėjančias rūkalų kainas, alkoholio prekybos apribojimus, ugdymo įstaigų meniu pakeitimus, ligų profilaktikos programas ir kt. priima kaip bausmę, o ne kaip galimybę.
Dar viena galimybė – įdėti į biudžetą daugiau pinigų. PSDF biudžetas galėtų papilnėti, jei PSD įmokos būtų bent jau proporcingos pajamoms (daugmaž progresyvios, apmokestinant visas gaunamas pajamas, o ne veiklos modelį) ir vienodos visiems – dirbantiems ir draudžiamiems valstybės.
Kitas nepopuliarus pasiūlymas būtų priemokos. Siūlymas pirmiausia tarp pacientų sukeliantis neigiamą reakciją. Kažkaip visada bet koks apmokestinimas sukelia neigiamą reakciją. Nors būtų ir labai teigiamų to apmokestinimo pasekmių. Pirmiausia – pacientai turėtų atsakingiau sveikatos priežiūros paslaugomis naudotis – kreiptis į gydytojus tik esant tikram reikalui, nerezervuoti laiko vizitui, jei atvykti neplanuoja, neitų “antros – trečios – n-tos nuomonės“ pas visus iš eilės specialistus,- taip be to dar ir eilės sumažėtų. Na ir dar tas “šalutinis efektas” – pilnesnis PSDF biudžetas. Vistiek viską, ką sumokėtų, patys pacientai ir panaudotų, nes iš PSDF biudžeto būtų galima kompensuoti daugiau paslaugų. Tarp politikų priemokų klausimas irgi nepopuliarus, greičiausiai, dėl tos pačios priežasties – nenorima erzinti rinkėjų. Net svarstymai žlugo tą pačią dieną vasarą ministrui užsiminus apie tokią galimybę. Nors daug šalių paciento priemokas taiko ir, matyt, ne be pagrindo – jos duoda efektą.
Kitas būdas – papildomas sveikatos draudimas. Privataus sveikatos draudimo apimtys Lietuvoje kasmet nežymiai auga. Matyt, žmonės, kurie gali leisti sau mokėti privatiems draudimo fondams, jau suprato, kad visų paslaugų už dyką nebūna. Ypač tada, kada tikrai reikia. Bėda, kad žmonių, galinčių nemažai mokėti privatiems draudėjams, nėra daug. Bet o kaip būtų, jei privačios įmonės, kurių dėka taip stebinančiai auga Lietuvos ekonomika, užuot kasmet investavusios į ofisų sofų atnaujinimą pagal naujausias madų tendencijas, dalį pelno investuotų į papildomus darbuotojų sveikatos draudimus?
Kai kuriose šalyse populiarus ir toks draudimo modelis, kai daug uždirbantis šeimos narys, moka sveikatos draudimus už nedirbančius šeimos narius ir vaikus, taip solidarizuojamasi su valstybe, kurios galimybės vienodai pasirūpinti visais yra ribotos. Net turtingų valstybių galimybės ribotos.
Greičiausiai, yra ir dar daugiau būdų, kaip išspręsti ar bent jau pradėti spręsti “nemokamos medicinos” dilemą. Svarbiausia, edukuoti visuomenę, kuri nepagrįstai kaltintina medikus, kurie, kaip ir iliuzijomis apgaudinėjama visuomenė, tėra tik sistemos įkaitai ir tikėtis, kad ir “politinei valiai” priimti sprendimus kažkada ateis laikas.