LMS visuotinio metinio ataskaitinio susirinkimo (2020.02.08) metu medicinos teisininkas Arūnas Zeleckis skaitė pranešimą „Naujasis pacientų sveikatai padarytos žalos atlyginimo „be kaltės“ modelis. Gydytojų ir kito personalo teisės ir pareigos”, po kurio vyko labai aktyvi diskusija apie įstatymo spragas bei šių dienų teisminio proceso aktualijas. Analizėje pateiktas palyginimas, kuo naujas įstatymas skiriasi nuo buvusiojo, kuo šis įstatymas geresnis pacientams.Taip pat norime atkreipti dėmesį, kokie pasikeitimai aktualūs sveikatos priežiūros įstaigoms. Ir, žinoma – kuo šis įstatymas svarbus mums, medikams. Atkreipiame dėmesį, kad LMS taip pat dalyvavo svarstymuose derinant įstatymo nuostatas ir ypatingai reikalavo įrašyti aiškų punktą – kad žalos išskaičiavimas regreso būdu medikui nebūtų taikomas, kai yra padaryta klaida. Kas tai yra klaida – pateikiama įstatyme ir pabrėžiama šioje analizėje. Taigi, žala iš mediko gali būti išskaičiuojama tik dviem atvejais: kai žala buvo padaryta tyčia, ir kai medikas buvo apsvaigęs nuo alkoholio, vaistinių ar narkotinių medžiagų. Žinoma, įstatyme dar lieka tam tikrų rizikų. Kai kurios jau matomos dabar, kitos gali pasimatyti po realaus įstatymo taikymo medicinos praktikoje.
Pranešimo santrauka:
2019 m. liepos 18 d. priimtas Lietuvos Respublikos pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo Nr. I-1562 2, 7, 8, 13, 20 straipsnių ir V skyriaus pakeitimo įstatymas (toliau – Įstatymas), kuriuo iš esmės buvo pakeista pacientų sveikatai padarytos žalos atlyginimo sistema. Naujasis žalos pacientų sveikatai atlyginimo modelis įsigaliojo nuo 2020 m. sausio 1 d.
I. Pacientų sveikatai padarytos žalos atlyginimo sistemų palyginimas
| Iki 2019 m. gruodžio 31 d. galiojusi sistema | Nuo 2020 m. sausio 1 d. galiojanti sistema | |
| 1. | Gydymo įstaigos draudžia savo civilinę atsakomybę draudimo bendrovėse. Draudimo bendrovės draudimo sutarties sąlygose numatytais atvejais ir tvarka atlygina pacientų sveikatai padarytą žalą. | Įsteigtas specialus fondas, įstatyme vadinamas Sąskaita, į kurį visos gydymo įstaigos moka metines įmokas, kurių dydis priklauso nuo gaunamų pajamų už asmens sveikatos priežiūros paslaugas. Iš šio fondo (Sąskaitos) atlyginama pacientų sveikatai padaryta žala.
|
| 2. | Pacientas, manydamas, kad gydymo įstaigoje buvo padaryta žala jo sveikatai, teikia pretenziją pačiai gydymo įstaigai. Nepatenkintas pretenzijos išnagrinėjimo rezultatais, pacientas teikia skundą Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijai (toliau – Komisija). | Visos pretenzijos dėl sveikatai padarytos žalos atlyginimo teikiamos tiesiogiai Komisijai.
|
| 3. | Komisija gauna gydymo įstaigos ir gydytojų paaiškinimus, kreipiasi į specialistus ir priima sprendimą. | Komisija gauna gydymo įstaigos ir gydytojų paaiškinimus, kreipiasi į ekspertus ir priima sprendimą. |
| 4. | Komisija priima sprendimą dėl pacientų teisių pažeidimo fakto ir žalos dydžio nustatymo, jeigu yra įrodyti gydytojų neteisėti veiksmai (faktas, kad gydytojai nesielgė taip kaip turėtų elgtis rūpestingi, atidūs ir kvalifikuoti gydytojai), paciento patirtą žalą ir priežastinį ryšį tarp gydytojų neteisėtų veiksmų ir pairtos žalos. | Komisija patikrina, ar teikiant asmens sveikatos priežiūros paslaugas paciento sveikatai yra padaryta žala ir ar tai nėra neišvengiama žala.
Neišvengiama žala – paciento sveikatai padaryta žala, susijusi su teiktomis asmens sveikatos priežiūros paslaugomis, tačiau atsiradusi dėl aplinkybių, kurių asmens sveikatos priežiūros specialistas ir (ar) ASPĮ negalėjo numatyti, kontroliuoti ir (ar) užkirsti joms kelio. Neišvengiamos žalos kriterijus nustato Lietuvos Respublikos Vyriausybė (PTŽAĮ 2 straipsnis) Komisija, nusprendusi, kad žala pacientui buvo padaryta ir tai nebuvo neišvengiama žala, nustato turtinės ir neturtinės žalos dydį, vadovaudamasi Sveikatos apsaugos ministerijos patvirtintais atlygintinos žalos dydžiais. |
| 5. | Pacientui Komisijos nustatytą žalos atlyginimą draudimo bendrovė arba gydymo įstaiga (priklausomai nuo draudimo sutarties sąlygų) išmoka tik tuo atveju, jeigu Komisijos sprendimas nėra apskundžiamas teismui. | Per 30 dienų nuo Komisijos sprendimo priėmimo pacientui iš Sąskaitos išmokamas Komisijos nustatytas žalos dydis, nepriklausomai nuo to ar Komisijos sprendimas yra apskundžiamas. |
| 5. | Komisijos sprendimą pacientas ir gydymo įstaiga turi teisę skųsti teismui, kuris ginčą sprendžia iš esmės ir paciento prašymą atlyginti žalą atmeta arba priteisia konkrečią sumą žalos atlyginimui. | Komisijos sprendimą teismui gali skųsti tik pacientas. Teismas ginčą sprendžia iš esmės ir pacientui priteisia konkrečią sumą žalos atlyginimui. |
| 6. | Teismui priėmus sprendimą ir nustačius žalos dydį pacientui, žalą išmoka draudimo bendrovė pagal draudimo sutarties sąlygas (jeigu suma neviršija draudimo sumos ir jeigu atvejis nepripažįstamas nedraudiminiu). Atvejį pripažinus nedraudiminiu arba jeigu priteista suma viršija draudimo sumą, visą žalą arba jos dalį sumoka gydymo įstaiga. | Teismui priėmus galutinį sprendimą priteistas žalos atlyginimas sumokamas iš Sąskaitos.
|
| 7. | Gydymo įstaiga turi teisę taikyti regreso teisę į žalą padariusį gydytoją ir reikalauti atlyginti žalą, neviršijančią 3 arba 6 vidutinių mėnesinių darbo užmokesčių dydžio. Darbo kodekse ir/ar šakos kolektyvinėje sutartyje numatytais atvejais (pvz.: žala padaryta tyčia, neblaivaus ar apsvaigusio nuo narkotinių ar toksinių medžiagų darbuotojo, žala padaryta nusikalstama veika ir pan.) gydymo įstaiga turi teisę iš gydytojo reikalauti atlyginti visą žalą.
|
Atlyginus žalą iš Sąskaitos, regreso teisė į žalą padariusį asmenį ar gydymo įstaigą neįgyjama, išskyrus atvejus jei žala padaryta tyčia, taip pat jei žalą padaręs asmuo buvo neblaivus ar apsvaigęs nuo vaistų, narkotikų ar kitų svaiginamųjų medžiagų. |
II. Pasikeitimai pacientams nuo 2020 m. sausio 1 d.
Pacientams sąlygos gauti kompensacijas už jų sveikatai gydymo įstaigoje padarytą žalą yra palengvintos.
Pirma, pacientui yra lengvesnis įrodinėjimas – pacientui reikia tik įrodyti, kad jo patirta žala nėra neišvengiama žala ir, kad ji yra susijusi su asmens sveikatos priežiūros paslaugų teikimu. Tai įrodžius – žala jam privalės būti atlyginta.
Antra, trumpėja laikas iki lėšų už patirtą žąlą, faktinio gavimo. Komisija sprendimą dėl žalos dydžio privalo priimti vėliausiai per 3 mėnesius ir Komisijos nustatytas žalos atlyginimas per 30 dienų išmokamas pacientui, nepriklausomai nuo to ar jis Komisijos sprendimą skundžia.
Trečia, Pacientui išmokėjus žalos atlyginimą pagal Komisijos sprendimą, jis turi teisę kreiptis į teismą ir prašyti atlyginti didesnę patirtą žalą.
Pažymėtina, kad naujoji žalos atlyginimo sistema sudaro galimybes pacientui pradėti net tris atskirus procesus dėl to paties klinikinio atvejo:
Pirma, teikti prašymą Komisijai dėl žalos atlyginimo.
Antra, teikti skundą gydymo įstaigai dėl teisės pažeidimo (skundžiant konkrečių gydytojų veiksmus ir reikalaujant jų atsakomybės). Nesutikdamas su gydymo įstaigos sprendimu, pacientas turi teisę jį apskųsti Valstybinei akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybai, Valstybinei ligonių kasai arba Lietuvos bioetikos komitetui.
Trečia, teikti prašymą teisėsaugos institucijoms dėl ikiteisminio tyrimo pradėjimo konkrečių gydytojų atžvilgiu.
III. Pasikeitimai gydymo įstaigoms nuo 2020 m. sausio 1 d.
Nuo 2020 m. sausio 1 d. gydymo įstaigoms nebeliko pareigos drausti savo civilinės atsakomybės dėl pacientams padarytos žalos, nebereikia pačioms nagrinėti pretenzijų, susijusių su žalos atlyginimu, taip pat nebereikės organizuoti atstovavimo teismuose. Gydymo įstaigos turės tik pareigą laiku sumokėti įmoką į Sąskaitą ir, esant paciento skundui, parengti paaiškinimą Komisijai.
Pažymėtina, kad Įstatymu įteisintas tam tikras atsvaros mechanizmas. Žalos pacientų sveikatai prevencijos komisija galės teikti siūlymus gydymo įstaigai dėl priemonių, kuriomis būtų galima užkirsti kelią žalai atsirasti, taip pat teikti siūlymus Sveikatos apsaugos ministrui dėl asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės priežiūros t.y. kreiptis į Valstybinę akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybą prie sveikatos apsaugos ministerijos dėl neplaninio gydymo įstaigos patikrinimo.
Gydymo įstaigoms taip numatytos galimos neigiamos pasekmės, laiku nesumokėjus įmokų į Sąskaitą.
IV. Pasikeitimai gydytojams nuo 2020 m. sausio 1 d.
Gydytojams sukurta apsauga, kuri numato, kad iš gydytojo, padariusio žalą pacientui, gali būti reikalaujama sumokėti žalos atlyginimą tik dviem atvejais:
- jei žala padaryta tyčia. Žala bus laikoma padaryta tyčia, jeigu gydytojas sąmoningai nesiėmė priemonių žalai išvengti, nors galėjo jų imtis. Tyčia gali būti tiesioginė, kai gydytojas supranta savo veiksmų neteisėtumą, padarinius ir sąmoningai jų siekia arba netiesioginė – kai gydytojas supranta savo veiklos žalingumą, numato jos padarinius, nenori, bet sąmoningai leidžia šiems padariniams atsirasti. Kaip pavyzdį tiesioginės tyčios galima paminėti pvz.: tyčinį moters sterilizavimą.
- jei žalą padaręs asmuo buvo neblaivus ar apsvaigęs nuo vaistų, narkotikų ar kitų svaiginamųjų medžiagų.
Visais kitais atvejais, nepriklausomai nuo padarytos žalos dydžio, tiesioginių finansinių nuostolių gydytojams negali kilti. Iš gydytojų negali būti išreikalaujama iš Sąskaitos išmokėto žalos atlyginimo net ir tais atvejais, jeigu gydytojas yra nuteistas už netyčinį nusikaltimą. Taigi, jeigu gydytojas nebuvo apsvaigęs ir nedarė pacientui žalos tyčia, visa žala pacientui bus atlyginta iš Sąskaitos ir gydytojas jos kompensuoti neprivalės.
Tačiau būtina atkreipti dėmesį ir tai, kad įstatymų leidėjas, užtikrindamas gydytojams finansinį saugumą, sukūrė ir atsvaros mechanizmą, užtikrinantį gydytojų teikiamų paslaugų kokybės kontrolę. Įstatymu yra įsteigta Žalos pacientų sveikatai prevencijos komisija (toliau – Prevencijos komisija), kuri atliks Komisijos sprendimų analizę ir turės teisę teikti Sveikatos apsaugos ministrui siūlymus dėl specialistų profesinės kompetencijos įvertinimo procedūrų. Tai reiškia, kad Prevencijos komisijai nusprendus, kad žala pacientams buvo padaryta dėl gydytojų kaltės, ji turi teisę teikti siūlymą sveikatos apsaugos ministrui gydytoją perduoti svarstyti Profesinės kompetencijos vertinimo komisijai. Tokiu atveju, Profesinės kompetencijos vertinimo komisija vertins, ar gydytojas padarė medicinos praktikos klaidą ar grubią medicinos praktikos klaidą. Šios komisijos sprendimai gali nulemti gydytojo licencijos galiojimo stabdymą ar panaikinimą.
Licencijos galiojimas bus stabdomas jeigu profesinės kompetencijos vertinimo komisija nustatys, kad:
1) gydytojas padarė grubią medicinos praktikos klaidą arba per vienus metus nuo paskutinės medicinos praktikos klaidos padarymo padarė medicinos praktikos klaidą, ir
2) gydytojo profesinė kvalifikacija neatitinka licencijoje nurodytos profesinės kvalifikacijos reikalavimų.
Licencijos galiojimas bus panaikinamas jeigu profesinės kompetencijos vertinimo komisija nustatys, kad gydytojas per vienus metus nuo paskutinės grubios medicinos praktikos klaidos padarymo padarė grubią medicinos praktikos klaidą.
LR Medicinos praktikos įstatyme apibrėžta, kad medicinos praktikos klaida tai gydytojo veika, dėl gydytojo kaltės sukėlusi pavojų ar padariusi žalą paciento sveikatai, o grubi medicinos praktikos klaida tai gydytojo veika, kai dėl jo kaltės paciento sveikatai buvo padaryta žala, sukėlusi paciento neįgalumą arba mirtį.
V. Su nauju modeliu susijusios rizikos
Pirma, naujojo žalos sveikatai atlyginimo modelio palyginimas su Skandinavijos šalių pavyzdžiais kelia pagrįstų abejonių dėl jo tvarumo. Lietuvoje, lyginant su Skandinavijos šalimis, yra prognozuojamas labai mažas finansavimas ir labai maži žmogiškieji ištekliai skundų nagrinėjimui, be to, numatyti neadekvačiai trumpi sprendimų dėl žalos atlyginimo priėmimo terminai. Naujojo žalos sveikatai atlyginimo modelio finansavimo didinimas yra įmanomas tik didinant įmokas gydymo įstaigoms, o tai reiškia, kad mažiau pinigų liks pačių asmens sveikatos priežiūros paslaugų teikimui, o tuo pačiu ir gydytojų atlyginimams. Trūkstant lėšų kokybiškų paslaugų teikimui, gydytojų ir slaugytojų darbo užmokesčio didinimui ir dėl to spartėjant šių specialistų emigracijai ir tuo pačiu metu stiprinant išmokų kultūrą yra didelė rizika sukurti ydingą ratą, kai vis didesnė PSDF biudžeto dalis bus skiriama ne asmens sveikatos priežiūros paslaugų teikimui, o išmokoms už pacientų sveikatai padarytą žalą ar mirtį.
Siekiant išvengti greito Sąskaitos pereikvojimo, būtina kaip galima greičiau peržiūrėti Turtinės ir neturtinės žalos, atsiradusios dėl paciento sveikatai padarytos žalos, atlyginimo tvarkos aprašo nuostatas susijusias su negautų pajamų mokėjimu pacientui mirus ir neturtinės žalos mokėjimu.
Antra, naujasis žalos sveikatai atlyginimo modelis didžiausią atsakomybę numato sveikatos priežiūros specialistams. Nors sveikatos priežiūros specialistams sukurta labai gera finansinė apsauga, užtikrinanti, kad finansinė atsakomybė jiems gali būti taikoma tik išskirtiniais atvejais, tačiau tuo pačiu sudarytos sąlygos sveikatos priežiūros specialistams, padariusiems klaidą, stabdyti ar net naikinti licencijas. Tai prieštarauja pačiai žalos sveikatai atlyginimo „be kaltės“ idėjai.
Įstatymo nuostatos dėl sveikatos priežiūros specialistų kaltės vertinimo yra labai prieštaringos. PTŽSAĮ 24 str. 6 d. nurodyta, kad Komisija sprendimą atlyginti žalą priima nevertindama asmens sveikatos priežiūros įstaigos ir ją padariusio sveikatos priežiūros specialisto kaltės, tačiau to paties straipsnio 10 dalyje jau nurodoma, kad atlyginus žalą iš sąskaitos, regreso teisė į žalą padariusį asmenį įgyjama, jeigu žala padaryta tyčia. Kaltės formos yra tyčia ir neatsargumas, todėl nesuprantama, kaip nevertinant specialisto kaltės, galima konstatuoti, kad jis žalą padarė tyčia. Taip pat, PTŽSAĮ 26 str. 11 d. 3 punkte numatyta, kad Prevencijos komisija turi teisę teikti siūlymus sveikatos apsaugos ministrui dėl sveikatos priežiūros specialistų profesinės kompetencijos įvertinimo procedūrų iniciavimo. Kaip minėta aukščiau, profesinės kompetencijos įvertinimo procedūros apima medicinos praktikos klaidos ir grubios medicinos praktikos klaidos konstatavimą, kurios yra tiesiogiai susijusios su žalą padariusio gydytojo kalte. Vėlgi, sunku suprasti pagal kokius kriterijus Prevencijos komisija nuspręs dėl kurių sveikatos priežiūros specialistų siūlyti inicijuoti profesinės kompetencijos įvertinimo procedūras, jeigu Komisija nebus vertinusi specialistų kaltės.
Trečia, per maži reikalavimai ekspertams tikėtina neužtikrins kokybiškos klinikinių atvejų analizės ir kvalifikuotos informacijos Komisijai pateikimo ir lems didesnį teisminių procesų kiekį.
Ketvirta, vienoms iš pagrindinių žalos atlyginimo “be kaltės” modelio funkcijų – klaidų sisteminimui, analizei, viešinimui ir klaidų prevencijos priemonių diegimui yra skiriamas labai mažas dėmesys. Šių funkcijų atlikimui sudaryta visuomeniniais pagrindais dirbanti 7 asmenų Prevencinė komisija, kuri informaciją apie praėjusių metų sprendimus iš Komisijos gaus tik iki ateinančių metų balandžio 1 d. Kol Prevencijos komisija apibendrins visą gautą medžiagą ir pateiks siūlymus gydymo įstaigoms, gali būti praėję beveik 2 metai nuo klaidos padarymo.
_______________________________________________________________________________________________________________________
LMS dar kartą dėkoja Arūnui Zeleckiui už detalų išaiškinimą.
Nuoroda į autoriaus kontorą:http://www.sveikatosteise.lt/apie-mus/